第１号様式（第５条関係）
緊急通報装置設置申請書

年　　月　　日　　
　霧島市長　　　　様

　緊急通報装置の設置を受けたいので下記のとおり申請します。

記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名				
			性別		
	住所		電話番号	　	
申請者の身体状況	疾患既往歴	□心疾患　□脳疾患　□その他（疾患名：　　　　 　　 　　　）
いつから（　　　　年　　月頃から　□治療中　□過去に治療　）
（医療機関：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	障害者手帳	無・有（　　種　　級　　　　　　号　　　　　　　　　　　　）	
	要介護認定	非該当　要支援（ １・２ ）要介護（ １・２・３・４・５ ）	
申請理由	□ひとり暮らし高齢者
□世帯員の事由によりひとり暮らし高齢者に相当する者
□障がい者のみの世帯	
世帯状況	氏名	続柄	年齢	勤務・通学先又は身体の状況等	
		　	　	(勤務・通学先：　　　　　　　　　　　　　)
障害者手帳：無・有（　　種　　級　　　　　）
要介護（ １・２・３・４・５ ）	
				(勤務・通学先：　　　　　　　　　　　　　)
障害者手帳：無・有（　　種　　級　　　　　）
要介護（ １・２・３・４・５ ）	
				(勤務・通学先：　　　　　　　　　　　　　)
障害者手帳：無・有（　　種　　級　　　　　）
要介護（ １・２・３・４・５ ）	
緊急連絡先
（協力員等）	氏名	続柄	電話番号	

			
この申請に関して、申請者及び世帯の所得等を調査すること並びに霧島市社会福祉協議会及び事業委託民間事業者に必要な情報を提供することに同意します。

　　　　　年　　月　　日
霧島市長　　様
住所　　霧島市

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　備考　性別欄の記入は任意です。