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更新日：2022年3月17日
介護保険事業者の指定等に関する様式（地域密着型、居宅介護支援、介護予防支援【包括】）
指定申請書、付表
- 第1号様式（指定申請書）（エクセル：32KB）
- 付表2（認知症対応型通所介護）（エクセル：39KB）
- 付表3（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：49KB）
- 付表4（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：43KB）
- 付表6（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：48KB）
- 付表8（複合型サービス）（エクセル：51KB）
- 付表9（地域密着型通所介護）（エクセル：31KB）
- 付表10（居宅介護支援）（エクセル：38KB）
変更届出書、指定更新申請書等
- 第2号様式（変更届出書）（エクセル：24KB）
- 第2号の2様式（再開届出書）（エクセル：23KB）
- 第3号様式（廃止・休止届出書）（エクセル：25KB）
- 第4号様式（指定辞退届出書）（エクセル：24KB）
- 第5号様式（指定更新申請書）
添付書類一覧及び参考様式
- 添付書類一覧（指定申請時）（地密・居宅介護支援）（エクセル：16KB）
- 変更届出への標準添付書類一覧（地密・居宅介護支援）（エクセル：25KB）
- 「従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表」の必要項目一覧（地密・居宅介護支援）（エクセル：17KB）
- 参考様式1-2勤務表（認知症対応型通所介護）（エクセル：308KB）
- 参考様式1-3勤務表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：221KB）
- 参考様式1-4勤務表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：221KB）
- 参考様式1-6勤務表（地域密着型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：324KB）
- 参考様式1-8勤務表（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：223KB）
- 参考様式1-9勤務表（地域密着型通所介護）（エクセル：309KB）
- 参考様式1-11勤務表（居宅介護支援）（エクセル：105KB）
- 参考様式1-12勤務表（汎用）（エクセル：140KB）
- 参考様式2-管理者経歴書（エクセル：18KB）
- 参考様式3-平面図（エクセル：13KB）
- 参考様式4-設備等一覧表（エクセル：14KB）
- 参考様式5-利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
- 参考様式6-誓約書（エクセル：23KB）
- 参考様式7-介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
介護給付費算定に係る体制届、関係書類
共通
地域密着型
- 必要書類一覧（エクセル：48KB）
- 届出書別紙（エクセル：164KB）
- サービス提供体制強化加算等における人員要件確認書（エクセル：22KB）
- 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価（エクセル：47KB）
居宅介護支援、介護予防支援
申請手数料
指定申請及び更新申請には手数料が必要になります。申請後に納付書をお送りしますので指定金融機関にてお支払いください。
地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者
- 新規指定申請：1件につき20,000円
- 指定更新申請：1件につき10,000円
地域密着型介護予防サービス事業者
- 新規指定申請：1件につき4,000円
- 指定更新申請：1件につき2,000円
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