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更新日:2021年4月7日

予診票ダウンロードについて

新型コロナウイルス感染症に係るワクチン接種について、接種される方に事前に記入していただく予診票は、接種会場(医療機関等)に配置しておりますが、下記からダウンロードし、事前に記入していただくことも可能です。

予診票

注意事項

  1. A4サイズで出力してください。(印刷画面で、カスタム倍率を選択し、倍率を100%として印刷してください)
  2. 複写式の紙の使用は、請求支払事務にあたり、OCRで読み込めないなどの支障が生じる可能性があるため、原則行わないでください。
  3. 白色A4用紙に片面で印刷してください。裏面には一切印刷等を行わないでください。

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お問い合わせ

霧島市新型コロナウイルスワクチン接種対策本部
鹿児島県霧島市国分中央三丁目45番1号
電話0995-64-0810(直通)、ファックス:0995-55-1608

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