霧島市章使用許可申請書

年　　月　　日　　

　霧島市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　霧島市章の使用に関する規則第３条の規定により、下記のとおり申請します。

記

　１　使用目的

　２　使用箇所

　３　使用数

　４　使用方法又は製作方法

　５　使用期間　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日