第１号様式(第５条関係)

がけ地近接等危険住宅移転計画書

現況	
実施年度	　　　　　　年度	
危険住宅の所在地	　	
補助対象者	住所		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日　　（満　　　歳）	
	職業		
	家族人員	人　	
危険住宅
の構造	造・　　　葺・　　階建て・延べ面積　　　㎡	
危険住宅の土地の形態	所有形態：自己所有地・共有地・借地・
名義人：
面積：　　　　　　㎡　　
地目：宅地・雑種地・山林・田・畑	
危険住宅の形態	築年数：　　　年
所有形態：自己所有・共有・借家
名義人：
居住者名：
面積：　　　　　　㎡	
第２条第４号
区域の別		
		
がけの高さ勾配	自然がけ　　　　人工がけ　高さ　　　　m　勾配　　　　度
がけ下から住家までの距離　　　m	
備考	

移転後の状況等	
移転先の所在地		
移転先(土地)	形　　態	所有形態：自己所有・共有・借地
名義人：
造成工事の有無：有・無
面積：　　　㎡
地目：宅地・雑種地・山林・田・畑	
移転先(住宅)	構造	造・　　　葺・　　階建て・延べ面積　　　㎡	
	形態	移転形態：新築・購入・改修・解体移転・ひき家・転居
所有形態：自己所有・共有・借家
名義人：
地目：宅地・雑種地・山林・田・畑	
資金計画	購入予定地
（土地）	購入予定日：　　年　月　日
売買の内諾：有・無
面積：　　　　　㎡
造成金額：　　　　　円
購入金額：　　　　　円
総額：　　　　　円	
	購入予定
建築費総額	購入予定日：　　年　月　日
売買の内諾：有・無
面積：　　　　　㎡
購入金額：　　　　　円
総額：　　　 　　円	
	総額	円	
	資金内訳	自己資金:　　　  　　円
借入金:　　　      円	
	利用する融資機関名		
	借入(予定)年月日 	　　　年　　月　　日	
	利子及び返済期限	（利子）　　　　％　　　　　年据置　　　　　年返済	
	融資機関の意向	借入済み	借入れはまだしていないが内諾は得ている。	未交渉	
参考事項	動産移転の有無等	有・無　・動産移転費用：　　　　　　　円	
	仮住居	有・無	有・無　・家賃：　　　円　※家賃が確認できる契約書が必要	
		種類	借家・その他（ 　　　　　）　　　　　　 　※有の場合のみ	
		住所	　　  　　　　　　　　　　　　  　　※有の場合のみ	
		居住期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日　　※有の場合のみ	
	工事予定期間	危険住宅の解体工期	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	
		新家屋の工期	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	
	跡地の利用状況	　田　　　畑　　　山林　　　その他	
備考