第３号様式(第６条関係)

がけ地近接等危険住宅移転事業費補助金交付申請書

年　　月　　日　

　霧島市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞ 

霧島市がけ地近接等危険住宅移転事業費補助金等交付規則第６条第１項の規定により、次のとおり申請します。
補助事業の名称	霧島市がけ地近接等危険住宅移転事業	
補助対象建築物の所有者※1	住　所		
	氏　名		
補助対象建築物の居住者※１	住　所		
	氏　名		
危険住宅の所在地	霧島市	
危険住宅の建築年数	　　　　年	
危険住宅の構造等	造・　　　葺・　　階建て・延べ面積　　　㎡	
補助を受けたい内容		
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
解体撤去後の跡地の利用方法		
添付書類	□　危険住宅の除却等に要する経費を確認できる見積書等
□　危険住宅及び移転先住宅に係る図面（位置図、配置図、平面図及びがけの状況図等（危険住宅が第2条第4号アからウの区域に存していることが確認できる図面等））
□　危険住宅及び移転先住宅に係る土地、建物の登記事項証明書及び地籍図の写し
□　居住者の住民票の写し
□　融資予定証明書（除却等以外の補助がある場合）
□　市税等納付状況調査同意書（第４号様式）又は市税等を滞納していないことを示す証明書
□　誓約書（第５号様式）
□　危険住宅又は危険住宅が所在する土地に抵当権等他の権利がある場合若しくは危険住宅の居住者等が異なる場合
確約書（第６号様式）
□　危険住宅又は危険住宅が所在する土地に抵当権等他の権利がある場合若しくは危険住宅の居住者等が異なる場合
同意書（第７号様式）
□　建築物省エネ法第２条第１項第三号に規定する建築物エネルギー消費性能基準に適合していることが確認できる書類（移転先住宅が新築の場合に限る）
□　その他市長が必要と認める書類	
※１･･･申請者と同一人の場合、省略可。