第６号様式（第６条関係）
　　　　年　　　月　　　日

霧島市長　　　　　　　　様

申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

確約書

　下記の危険住宅の除却工事について、危険住宅又は危険住宅が所在する土地に抵当権等他の権利がある場合若しくは危険住宅の居住者等が異なる場合は、権利者又は居住者等からの同意を得て、私が霧島市がけ地近接等危険住宅移転事業費補助金の交付の申請及び受領等一切の手続を行います。このことについて、万が一、他の権利者又は居住者等から異議があった場合、私が責任をもってこれを解決することを確約します。

記

危険住宅の所在地：霧島市