第15号様式(第12条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

霧島市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話

請求書

霧島市がけ地近接等危険住宅移転事業費補助金交付規則第12条の規定により、次のとおり請求します。
交付確定年月日	　　　　年　　月　　日	確定番号	　　第　　号	
補助事業の名称	霧島市がけ地近接等危険住宅移転事業	
交付確定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金請求額	　　　　　　　　　　　　　　　円	

　　　　　振込口座
銀行名		
口座の種類	普通　　・　　当座	
口座番号		
ふりがな
口座名義人