第35号様式(第26条関係)
契約内容(障害福祉サービス受給者証・地域相談支援受給者証記載事項)報告書

年　　月　　日　	
　	

霧島市福祉事務所長　様	　	
		　	　事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　事業者及びその事業所の名称
　代表者	　		
　				

　下記のとおり当事業者との契約内容(障害福祉サービス受給者証・地域相談支援受給者証記載事項)について報告します。

記
報告対象者	
　	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給決定障害者(保護者)氏名	　	　支給決定に係る障害児氏名	　	　	
契約締結又は契約内容変更による契約支給量等の報告	
　	受給者証の
事業者記入欄の番号	サービス内容	契約支給量	契約日
(又は契約支給量を変更した日)	理由	　	
	　	　	　	　	　□1新規契約		
					　□2契約の変更		
	　	　	　	　	　□1新規契約		
					　□2契約の変更		
	　	　	　	　	　□1新規契約		
					　□2契約の変更		
	　	　	　	　	　□1新規契約		
					　□2契約の変更		
既契約の契約支給量によるサービス提供を終了した報告	
　	提供を終了する
事業者記入欄の番号	提供終了日	　　提供終了月中の終了日までの既提供量	　　既契約の契約支給量でのサービス提供を終了する理由	　	
	　	　	　	　□1契約の終了		
				　□2契約の変更		
	　	　	　	　□1契約の終了		
				　□2契約の変更		
	　	　	　	　□1契約の終了		
				　□2契約の変更		
	　	　	　	　□1契約の終了		
				　□2契約の変更