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第3号様式(第5条関係)
許可証等再交付申請書

年　　月　　日　

　霧島市
　市長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名

設置者 | 住所 |
| 氏名 |
設置場所 |
製造所等の別 |
設置許可年月日 |
完成検査年月日 |
危険物の類品名最大数量 |
許可証、水張(水圧)検査済証の別 |
申請の理由 |
※　受付欄 | ※　経過欄
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。