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第11号様式(第10条関係)

年　　月　　日　

　霧島市
　市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

製造所等の許可申請の取下げ願

　　　　　年　　月　　日付け指令第　　　　号により受理された危険物　　　　　　　　の　　　　　　　は、下記のとおり取下げいたします。

記

　１　設置場所

　２　取下げの理由