総合事業事業者の指定等に関する様式

新規指定・更新申請

指定日の少なくとも1か月前までには申請書及び添付書類を提出してください。

変更・廃止・休止・再開

変更届け及び再開届けは、変更または再開後、10日以内に提出してください。

休止届け及び廃止届けは、休止または廃止しようとする日の1か月前までに提出してください。

申請手数料

申請には手数料が必要になります。申請書提出時に納付書をお渡ししますのでお支払いください。

• 新規申請1件につき4,000円
• 更新申請1件につき2,000円

各種様式

共通様式

指定申請書、指定更新申請書、変更届出書等

• 【介護予防・日常生活支援総合事業】厚生労働大臣が定める様式等（令和6年4月1日以降分）（エクセル：134KB）

参考様式

• 参考様式1-1：勤務表（訪問型サービス）（エクセル：107KB）
• 参考様式1-2：勤務表（通所型サービス）（エクセル：305KB）
• 参考様式2：平面図（エクセル：12KB）
• 参考様式3：設備等一覧表（エクセル：13KB）
• 参考様式4：利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
• 参考様式5：誓約書（エクセル：13KB）

介護給付費算定に係る体制届、関係書類

令和6年度介護報酬改定については、厚生労働省ホームページを確認してください。

• 令和6年度介護報酬改定について（厚生労働省）（外部サイトへリンク）

重要

• 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」については、該当する項目全てを選択(□→■)してください。
• 選択がない(空欄)加算は、電算システム上、国保連(鹿児島県国民健康保険団体連合会)とのデータ連携の際に「なし」、「非該当」、「対応不可」など、として取り扱われるため、これまで加算算定できていたもの(変更の必要がないもの)でも請求できなくなりますので注意が必要です。

「高齢者虐待防止措置実施の有無」及び「業務継続計画(BCP)策定の有無」について

• 「高齢者虐待防止措置実施の有無」及び「業務継続計画(BCP)策定の有無」については、予防を含む全ての事業所で届出が必要です。(居宅療養管理指導(予防を含む)、特定福祉用具販売(予防を含む)を除きます。)
• 何も選択しない(空欄)場合は、「1減算型」が適用されることになります。
• 令和6年度報酬改定から義務化された「高齢者虐待防止措置実施の有無」や「業務継続計画(BCP)策定の有無」については、減算適用を条件付きで1年間猶予する取扱いが認められているサービスに該当する場合は、「2基準型」を選択してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等（令和6年度介護報酬改定対応届出書）

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（令和6年度介護報酬改定対応加算届出書）（PDF：8,911KB）
• 介護給付費算定の届出等に係る留意事項について（PDF：54KB）

共通（体制状況一覧表）

• 体制状況一覧表（令和6年4月1日以降）（エクセル：15KB）

予防型訪問介護サービス

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（加算届出書）（ワード：23KB）
• 予防型訪問介護サービス必要書類一覧（エクセル：15KB）
• チェック表及び誓約書（エクセル：37KB）
• 勤務表（エクセル：95KB）
• （参考）加算届出の留意事項（PDF：313KB）※予防型通所介護サービスもこちらをご確認ください。

予防型通所介護サービス

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（加算届出書）（ワード：23KB）
• 予防型通所介護サービス必要書類一覧（エクセル：17KB）
• 勤務表（エクセル：86KB）
• 別紙様式（エクセル：88KB）