救急搬送証明について

このページでは、救急搬送証明書を交付するための申請書ダウンロードできます。
申請書等に必要事項を記入していただき、お近くの消防署までお持ちください。
プリンターでは日本工業規格A4サイズの白色無地用紙に印刷してご利用ください。

1.救急搬送証明書の交付について

救急搬送証明の申請は、救急車で医療機関へ搬送された方の救急事案を証明する書類です。

交付を希望される方は、警防課救急救助係（0995-64-0432）までお問合せください。

交付の申請ができる方

1. 傷病者本人
2. 傷病者の配偶者及び同居親族又は、これらの者から委託を受けた代理人

交付の申請方法

搬送証明書の交付を希望される際は、下記申請書をダウンロードしていただき、必要事項をご記載の上、救急搬送した救急隊が所属する消防署（分遣所）へ申請書を提出してください。

• 救急搬送証明申請書（ワード：13KB）☜クリック
• 救急搬送証明申請書（PDF：48KB）☜クリック

代理人が申請する場合は、原則、傷病者本人が直接申請できない理由がある場合とし、次に掲げる書類を提出してください。

1. 委任状（本人の署名又は押印があるもの）
2. 傷病者本人の確認書類の写し
3. 代理人の本人確認書類の写し

• 委任状（ワード：12KB）☜クリック
• 委任状（PDF：36KB）☜クリック

手数料

1通：300円

交付の方法

救急搬送した救急隊が所属する消防署（分遣所）の窓口で、救急搬送証明書を交付します。

注意事項

申請内容に不備がある場合は、証明書を交付できないことがあります。